(Kiel) Immer wieder schließen Patien­ten eine pri­vate Zahnzusatzver­sicherung ab, nach­dem bei einem Zah­narztbe­such die Behand­lungs­bedürftigkeit ihres Gebiss­es fest­gestellt wor­den ist.

 

Das, so der Ham­burg­er Recht­san­walt Matthias W. Kroll, LL.M., Leit­er des Fachauss­chuss­es „Finanz­di­en­stleis­tungs- und Ver­sicherungsrecht“ der DASV Deutschen Anwalt- und Steuer­ber­ater­vere­ini­gung für die mit­tel­ständis­che Wirtschaft e.V. mit Sitz in Kiel, unter Hin­weis auf die Mit­teilung des Ober­lan­des­gericht (OLG) Karl­sruhe vom 2.07.2013 zu seinen Urteilen vom 7. Mai 2013 — 12 U 153/12 — und vom 27. Juni 2013 — 12 U 127/12 — kann später zu Schwierigkeit­en mit dem Ver­sicher­er führen.

 

In bei­den Fällen ver­langten die Kläger von ihrer Zusatzkranken­ver­sicherung Leis­tun­gen für die Ver­sorgung mit Implan­tat­en.

 

Im ersten Fall hat­te der Kläger im April 2009 seine Zah­närztin aufge­sucht. Diese behan­delte ihn nicht nur wegen eines akuten Eit­er­herdes im Oberkiefer, son­dern über­wies ihn Anfang Mai 2009 noch in eine oralchirur­gis­che Prax­is zur Anfer­ti­gung eines Orthopan­to­mo­gramms und beri­et ihn über Zah­n­er­satz und Implan­tate. Zu diesem Zeit­punkt waren keine der vorhan­de­nen Zähne mehr erhal­tungs­fähig. Danach schloss der Kläger mit der Beklagten die Zusatzver­sicherung ab mit Ver­trags­be­ginn Juli 2009 bei ein­er Wartezeit von 8 Monat­en. Im Früh­jahr 2010 informierte die Zah­närztin den Kläger über die ver­schiede­nen Möglichkeit­en ein­er Prothe­sen­ver­sorgung und stellte eine medi­zinis­che Indika­tion für eine Implan­tatver­sorgung fest. Implan­tate wur­den einge­set­zt. Ins­ge­samt sind Kosten in Höhe von über 25.000 Euro ent­standen, die der Kläger entsprechend dem Ver­sicherungsver­trag zur Hälfte erset­zt haben möchte.

 

Der Sen­at hat das zus­prechende Urteil des Landgerichts Mos­bach aufge­hoben und die Klage abgewiesen, so Kroll.

 

Der Ver­sicherungss­chutz begin­nt nicht vor Abschluss des Ver­sicherungsver­trages und vor Ablauf der Wartezeit. Damit haftet die Ver­sicherung nicht für Ver­sicherungs­fälle, die vor Beginn des Ver­sicherungss­chutzes und damit hier vor März 2010 einge­treten sind. Der Ver­sicherungs­fall war hier jedoch bere­its früher einge­treten. Ver­sicherungs­fall ist die „medi­zinisch notwenige Heil­be­hand­lung“. Für den „Beginn der Heil­be­hand­lung“ ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auf­trag des Patien­ten an den Arzt, son­dern die behand­lungs­bedürftige Krankheit selb­st. Heil­be­hand­lung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betr­e­f­fende Krankheit verur­sacht wor­den ist, sofern die Leis­tung des Arztes von ihrer Art her in den Rah­men der medi­zinisch notwendi­gen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Lin­derung der Krankheit abzielt. Die Heil­be­hand­lung begin­nt mit der ersten Inanspruch­nahme ein­er solchen ärztlichen Tätigkeit, also schon mit der ersten ärztlichen Unter­suchung, die auf die Erken­nung des Lei­dens abzielt ohne Rück­sicht darauf, ob sofort oder erst nach weit­eren Unter­suchun­gen eine endgültige oder richtige Diag­nose gestellt und mit den eigentlichen Heil­maß­nah­men begonnen wird. Zur Heil­be­hand­lung gehört auch die Erstel­lung eines Heil- und Kosten­plans. Der Ver­sicherungs­fall endet erst dann, wenn nach objek­tiv medi­zinis­chem Befund keine Behand­lungs­bedürftigkeit mehr beste­ht.

 

Hier ist der Ver­sicherungs­fall schon vor Ein­tritt des Ver­sicherungss­chutzes einge­treten. Mit der Ent­fer­nung des eitri­gen Abszess­es war die begonnene Heil­be­hand­lung nicht abgeschlossen. Schon im Mai 2009 bestand ein paradon­tal zer­störtes Gebiss und die Ent­fer­nung aller verbliebe­nen Zähne war notwendig. Bere­its bei der Ent­fer­nung des Abszess­es lag über die akute Schmerzbe­hand­lung hin­aus ein akuter Behand­lungs­be­darf vor, der auch der behan­del­nden Ärztin nicht ent­gan­gen sein dürfte. Nach den Fest­stel­lun­gen des Sachver­ständi­gen, den sich auch der Sen­at angeschlossen hat, ist aus medi­zinis­ch­er Sicht die Eit­er­ab­szess­be­hand­lung als chro­nis­ches Mit­symp­tom der schlecht­en Gebissstruk­tur zu werten und ist die Behand­lung des krankhaften Gebis­szu­s­tandes mit der Ent­fer­nung des Eit­ers nicht abgeschlossen, son­dern nur unter­brochen gewe­sen. Die fol­gen­den zah­närztlichen Behand­lun­gen zur Implan­tatver­sorgung stell­ten sich damit als notwendi­ge Fort­set­zung der Behand­lung des bere­its im Mai 2009 behand­lungs­bedürfti­gen Gebiss­es dar.

 

Im zweit­en Fall suchte der Kläger Mitte August 2008 seinen Zah­narzt auf, der eine Rönt­ge­nauf­nahme anfer­tigte und im Anschluss auch eine PA-Behand­lung durch­führte. Bei den Unter­suchun­gen wurde auch fest­gestellt, dass im Bere­ich ander­er Zähne (15 bis 17) ein nicht ide­al­er Gebis­szu­s­tand mit teilin­suf­fizien­ter Brück­en- bzw. Kro­nen­si­t­u­a­tion vorhan­den war. Der Kläger war dies­bezüglich jedoch beschw­erde­frei. Für die Neuan­fer­ti­gung von Zah­n­er­satz lag nach Auf­fas­sung des Zah­narztes kein akuter Behand­lungs­be­darf vor. Mit Wirkung zum Novem­ber 2008 schloss der Kläger die Zahnzusatzver­sicherung ab. 2011 wur­den dann beim Kläger Implan­tate an den Zäh­nen 15 bis 17 einge­set­zt. Dafür wur­den ihm rund 7.000 Euro in Rech­nung gestellt, von denen er entsprechend seinem Ver­sicherungsver­trag 80 % gel­tend macht.

 

Das Landgericht Karl­sruhe hat­te die Klage abgewiesen, da der Ver­sicherungs­fall schon vor Beginn des Ver­sicherungss­chutzes einge­treten sei, schon die erste ärztliche Unter­suchung, die auf die Erken­nung des Lei­dens abziele, gehörten zur Heil­be­hand­lung.

 

Die dage­gen gerichtete Beru­fung des Klägers hat Erfolg, so Kroll. Der Sen­at hat das landgerichtliche Urteil aufge­hoben und den Ver­sicher­er zur Zahlung verurteilt.
Mit der Unter­suchung der Zähne 15 bis 17 war die dama­lige Heil­be­hand­lung insoweit been­det. Die spätere Implan­tatver­sorgung stellte einen neuen Ver­sicherungs­fall dar. Der gerichtliche Sachver­ständi­ge hat für August 2008 fest­gestellt, dass es ärztlich­er­seits gut vertret­bar gewe­sen sei, von ein­er Behand­lung abzuse­hen. Eben­so vertret­bar sei es gewe­sen, der vorge­fun­de­nen Sit­u­a­tion schon 2008 paradon­tol­o­gisch, chirur­gisch und prothetisch zu begeg­nen.

 

Die Frage der Behand­lungs­bedürftigkeit bemisst sich nach objek­tiv­en Kri­te­rien, wobei ein Entschei­dungsspiel­raum für den Arzt eröffnet ist. Die Entschei­dung, die Implan­tat­be­hand­lung im August 2008 nicht durchzuführen, war medi­zinisch gut vertret­bar. Ist der Verzicht auf eine ärztliche Heil­be­hand­lung aus medi­zinis­ch­er Sicht eine gut vertret­bare Alter­na­tive, so ist die mit der Unter­suchung begonnene Heil­be­hand­lung auch wieder abgeschlossen. Der Kläger hat wegen der Sit­u­a­tion an den Zäh­nen 15 bis 17 seinen Zah­narzt erst wieder aufge­sucht, als im Jahre 2010 eine schmerzhafte Zyste zu Tage getreten war. Dies gab dann den Anlass für die Implan­tat­be­hand­lung. Diese ist damit erst nach Abschluss des Ver­sicherungsver­trags und nach Ablauf der Wartezeit im Sinne ein­er Heil­be­hand­lung notwendig gewor­den.


Kroll riet, dies zu beacht­en und in allen Zweifels­fra­gen Recht­srat einzu­holen, wobei er dazu u. a. auch auf die entsprechend spezial­isierten Anwälte und Anwältin­nen in der DASV Deutsche Anwalts- und Steuer­ber­ater­vere­ini­gung für die mit­tel­ständis­che Wirtschaft e. V. – www.mittelstands-anwaelte.de – ver­wies.

 


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Matthias W. Kroll, LL.M.
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der DASV Deutschen Anwalt- und Steuer­ber­ater­vere­ini­gung für die mit­tel­ständis­che Wirtschaft e.V.

 

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