(Kiel) Immer wie­der schlie­ßen Pati­en­ten eine pri­va­te Zahn­zu­satz­ver­si­che­rung ab, nach­dem bei einem Zahn­arzt­be­such die Behand­lungs­be­dürf­tig­keit ihres Gebis­ses fest­ge­stellt wor­den ist.

 

Das, so der Ham­bur­ger Rechts­an­walt Mat­thi­as W. Kroll, LL.M., Lei­ter des Fach­aus­schus­ses „Finanz­dienst­leis­tungs- und Ver­si­che­rungs­recht“ der DASV Deut­schen Anwalt- und Steu­er­be­ra­ter­ver­ei­ni­gung für die mit­tel­stän­di­sche Wirt­schaft e.V. mit Sitz in Kiel, unter Hin­weis auf die Mit­tei­lung des Ober­lan­des­ge­richt (OLG) Karls­ru­he vom 2.07.2013 zu sei­nen Urtei­len vom 7. Mai 2013 — 12 U 153/12 — und vom 27. Juni 2013 — 12 U 127/12 — kann spä­ter zu Schwie­rig­kei­ten mit dem Ver­si­che­rer füh­ren.

 

In bei­den Fäl­len ver­lang­ten die Klä­ger von ihrer Zusatz­kran­ken­ver­si­che­rung Leis­tun­gen für die Ver­sor­gung mit Implan­ta­ten.

 

Im ers­ten Fall hat­te der Klä­ger im April 2009 sei­ne Zahn­ärz­tin auf­ge­sucht. Die­se behan­del­te ihn nicht nur wegen eines aku­ten Eiter­her­des im Ober­kie­fer, son­dern über­wies ihn Anfang Mai 2009 noch in eine oral­chir­ur­gi­sche Pra­xis zur Anfer­ti­gung eines Ortho­pan­to­mo­gramms und beriet ihn über Zahn­ersatz und Implan­ta­te. Zu die­sem Zeit­punkt waren kei­ne der vor­han­de­nen Zäh­ne mehr erhal­tungs­fä­hig. Danach schloss der Klä­ger mit der Beklag­ten die Zusatz­ver­si­che­rung ab mit Ver­trags­be­ginn Juli 2009 bei einer War­te­zeit von 8 Mona­ten. Im Früh­jahr 2010 infor­mier­te die Zahn­ärz­tin den Klä­ger über die ver­schie­de­nen Mög­lich­kei­ten einer Pro­the­sen­ver­sor­gung und stell­te eine medi­zi­ni­sche Indi­ka­ti­on für eine Implan­tat­ver­sor­gung fest. Implan­ta­te wur­den ein­ge­setzt. Ins­ge­samt sind Kos­ten in Höhe von über 25.000 Euro ent­stan­den, die der Klä­ger ent­spre­chend dem Ver­si­che­rungs­ver­trag zur Hälf­te ersetzt haben möch­te.

 

Der Senat hat das zuspre­chen­de Urteil des Land­ge­richts Mos­bach auf­ge­ho­ben und die Kla­ge abge­wie­sen, so Kroll.

 

Der Ver­si­che­rungs­schutz beginnt nicht vor Abschluss des Ver­si­che­rungs­ver­tra­ges und vor Ablauf der War­te­zeit. Damit haf­tet die Ver­si­che­rung nicht für Ver­si­che­rungs­fäl­le, die vor Beginn des Ver­si­che­rungs­schut­zes und damit hier vor März 2010 ein­ge­tre­ten sind. Der Ver­si­che­rungs­fall war hier jedoch bereits frü­her ein­ge­tre­ten. Ver­si­che­rungs­fall ist die „medi­zi­nisch not­we­ni­ge Heil­be­hand­lung“. Für den „Beginn der Heil­be­hand­lung“ ist der rich­ti­ge Bezugs­punkt nicht der kon­kre­te Auf­trag des Pati­en­ten an den Arzt, son­dern die behand­lungs­be­dürf­ti­ge Krank­heit selbst. Heil­be­hand­lung ist jede ärzt­li­che Tätig­keit, die durch die betref­fen­de Krank­heit ver­ur­sacht wor­den ist, sofern die Leis­tung des Arz­tes von ihrer Art her in den Rah­men der medi­zi­nisch not­wen­di­gen Kran­ken­pfle­ge fällt und auf die Hei­lung oder Lin­de­rung der Krank­heit abzielt. Die Heil­be­hand­lung beginnt mit der ers­ten Inan­spruch­nah­me einer sol­chen ärzt­li­chen Tätig­keit, also schon mit der ers­ten ärzt­li­chen Unter­su­chung, die auf die Erken­nung des Lei­dens abzielt ohne Rück­sicht dar­auf, ob sofort oder erst nach wei­te­ren Unter­su­chun­gen eine end­gül­ti­ge oder rich­ti­ge Dia­gno­se gestellt und mit den eigent­li­chen Heil­maß­nah­men begon­nen wird. Zur Heil­be­hand­lung gehört auch die Erstel­lung eines Heil- und Kos­ten­plans. Der Ver­si­che­rungs­fall endet erst dann, wenn nach objek­tiv medi­zi­ni­schem Befund kei­ne Behand­lungs­be­dürf­tig­keit mehr besteht.

 

Hier ist der Ver­si­che­rungs­fall schon vor Ein­tritt des Ver­si­che­rungs­schut­zes ein­ge­tre­ten. Mit der Ent­fer­nung des eit­ri­gen Abszes­ses war die begon­ne­ne Heil­be­hand­lung nicht abge­schlos­sen. Schon im Mai 2009 bestand ein para­don­tal zer­stör­tes Gebiss und die Ent­fer­nung aller ver­blie­be­nen Zäh­ne war not­wen­dig. Bereits bei der Ent­fer­nung des Abszes­ses lag über die aku­te Schmerz­be­hand­lung hin­aus ein aku­ter Behand­lungs­be­darf vor, der auch der behan­deln­den Ärz­tin nicht ent­gan­gen sein dürf­te. Nach den Fest­stel­lun­gen des Sach­ver­stän­di­gen, den sich auch der Senat ange­schlos­sen hat, ist aus medi­zi­ni­scher Sicht die Eiter­ab­szess­be­hand­lung als chro­ni­sches Mit­sym­ptom der schlech­ten Gebiss­struk­tur zu wer­ten und ist die Behand­lung des krank­haf­ten Gebiss­zu­stan­des mit der Ent­fer­nung des Eiters nicht abge­schlos­sen, son­dern nur unter­bro­chen gewe­sen. Die fol­gen­den zahn­ärzt­li­chen Behand­lun­gen zur Implan­tat­ver­sor­gung stell­ten sich damit als not­wen­di­ge Fort­set­zung der Behand­lung des bereits im Mai 2009 behand­lungs­be­dürf­ti­gen Gebis­ses dar.

 

Im zwei­ten Fall such­te der Klä­ger Mit­te August 2008 sei­nen Zahn­arzt auf, der eine Rönt­gen­auf­nah­me anfer­tig­te und im Anschluss auch eine PA-Behand­lung durch­führ­te. Bei den Unter­su­chun­gen wur­de auch fest­ge­stellt, dass im Bereich ande­rer Zäh­ne (15 bis 17) ein nicht idea­ler Gebiss­zu­stand mit teil­in­suf­fi­zi­en­ter Brü­cken- bzw. Kro­nen­si­tua­ti­on vor­han­den war. Der Klä­ger war dies­be­züg­lich jedoch beschwer­de­frei. Für die Neu­an­fer­ti­gung von Zahn­ersatz lag nach Auf­fas­sung des Zahn­arz­tes kein aku­ter Behand­lungs­be­darf vor. Mit Wir­kung zum Novem­ber 2008 schloss der Klä­ger die Zahn­zu­satz­ver­si­che­rung ab. 2011 wur­den dann beim Klä­ger Implan­ta­te an den Zäh­nen 15 bis 17 ein­ge­setzt. Dafür wur­den ihm rund 7.000 Euro in Rech­nung gestellt, von denen er ent­spre­chend sei­nem Ver­si­che­rungs­ver­trag 80 % gel­tend macht.

 

Das Land­ge­richt Karls­ru­he hat­te die Kla­ge abge­wie­sen, da der Ver­si­che­rungs­fall schon vor Beginn des Ver­si­che­rungs­schut­zes ein­ge­tre­ten sei, schon die ers­te ärzt­li­che Unter­su­chung, die auf die Erken­nung des Lei­dens abzie­le, gehör­ten zur Heil­be­hand­lung.

 

Die dage­gen gerich­te­te Beru­fung des Klä­gers hat Erfolg, so Kroll. Der Senat hat das land­ge­richt­li­che Urteil auf­ge­ho­ben und den Ver­si­che­rer zur Zah­lung ver­ur­teilt.
Mit der Unter­su­chung der Zäh­ne 15 bis 17 war die dama­li­ge Heil­be­hand­lung inso­weit been­det. Die spä­te­re Implan­tat­ver­sor­gung stell­te einen neu­en Ver­si­che­rungs­fall dar. Der gericht­li­che Sach­ver­stän­di­ge hat für August 2008 fest­ge­stellt, dass es ärzt­li­cher­seits gut ver­tret­bar gewe­sen sei, von einer Behand­lung abzu­se­hen. Eben­so ver­tret­bar sei es gewe­sen, der vor­ge­fun­de­nen Situa­ti­on schon 2008 para­don­to­lo­gisch, chir­ur­gisch und pro­the­tisch zu begeg­nen.

 

Die Fra­ge der Behand­lungs­be­dürf­tig­keit bemisst sich nach objek­ti­ven Kri­te­ri­en, wobei ein Ent­schei­dungs­spiel­raum für den Arzt eröff­net ist. Die Ent­schei­dung, die Implan­tat­be­hand­lung im August 2008 nicht durch­zu­füh­ren, war medi­zi­nisch gut ver­tret­bar. Ist der Ver­zicht auf eine ärzt­li­che Heil­be­hand­lung aus medi­zi­ni­scher Sicht eine gut ver­tret­ba­re Alter­na­ti­ve, so ist die mit der Unter­su­chung begon­ne­ne Heil­be­hand­lung auch wie­der abge­schlos­sen. Der Klä­ger hat wegen der Situa­ti­on an den Zäh­nen 15 bis 17 sei­nen Zahn­arzt erst wie­der auf­ge­sucht, als im Jah­re 2010 eine schmerz­haf­te Zys­te zu Tage getre­ten war. Dies gab dann den Anlass für die Implan­tat­be­hand­lung. Die­se ist damit erst nach Abschluss des Ver­si­che­rungs­ver­trags und nach Ablauf der War­te­zeit im Sin­ne einer Heil­be­hand­lung not­wen­dig gewor­den.


Kroll riet, dies zu beach­ten und in allen Zwei­fels­fra­gen Rechts­rat ein­zu­ho­len, wobei er dazu u. a. auch auf die ent­spre­chend spe­zia­li­sier­ten Anwäl­te und Anwäl­tin­nen in der DASV Deut­sche Anwalts- und Steu­er­be­ra­ter­ver­ei­ni­gung für die mit­tel­stän­di­sche Wirt­schaft e. V. – www.mittelstands-anwaelte.de – ver­wies.

 


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