(Kiel) In einem am 11.03.2010 verkün­de­ten Urteil hat das Sozial­gericht Aachen entsch­ieden, dass geset­zlich Kranken­ver­sicherte, die unter ein­er feucht­en alters­be­d­ingten Maku­la-degen­er­a­tion (sog. “feuchte AMD”) lei­den, Anspruch auf Ver­sorgung mit dem für diese Erkrankung zuge­lasse­nen Arzneimit­tel Lucen­tis® haben und nicht gegen ihren Willen auf die Ver­wen­dung eines anderen — in der Anwen­dung um ein Vielfach­es preiswert­eren — Mit­tels (Avastin®) ver­wiesen wer­den kön­nen.

Darauf ver­weist der Kiel­er Recht­san­walt Jens Klar­mann, Lan­desre­gion­alleit­er „Schleswig-Hol­stein“ der DASV Deutsche Anwalts- und Steuer­ber­ater­vere­ini­gung für die mit­tel­ständis­che Wirtschaft e. V. mit Sitz in Kiel unter Hin­weis auf das am 15.03.2010 veröf­fentlichte Urteil des Sozial­gerichts (SG) Aachen vom 11.03.2010, Az.: S 2 (15) KR 115/08 KN.


Bei der feucht­en AMD han­delt es sich um eine Erkrankung, bei der Blut­ge­fäße in die Net­zhaut ein­s­prießen, was bei den Betrof­fe­nen regelmäßig zu einem schnellen Ver­lust des zen­tralen Sehens führt und bis zur Erblind­ung führen kann. Zur Behand­lung dieser Erkrankung ist in Deutsch­land allein das Mit­tel Lucen­tis® zuge­lassen. Dieses wird den Patien­ten in das Auge injiziert. Die Klägerin wollte diese Behand­lung in ein­er Uni­ver­sitäts-Augen­klinik durch­führen lassen. Die Kosten für die (min­destens) erforder­lichen dreima­li­gen Injek­tio­nen beliefen sich ins­ge­samt auf ca. 3.200 Euro. Die Beklagte, eine geset­zliche Krankenkasse, lehnte dies ab und ver­wies die Klägerin darauf, sie habe mit der Kassenärztlichen Vere­ini­gung Nor­drhein sowie der Vere­ini­gung operieren­der Augenärzte Nor­drhein und dem Bun­desver­band der Oph­thal­mochirur­gen e.V. einen Ver­trag abgeschlossen, wonach eine Vielzahl von Augenärzten eine Behand­lung der feucht­en AMD für eine Pauschal­preis von 450 € pro Injek­tion und 65 Euro für die Nach­sorge, mithin für unter 1.500,00 €, durch­führten. Die Klägerin solle sich an diese wen­den. Dies lehnte die Klägerin mit dem Argu­ment ab, bei der Ver­trags­gestal­tung der Beklagten sei nicht gewährleis­tet, dass sie tat­säch­lich mit dem zuge­lasse­nen Arzneimit­tel Lucen­tis® behan­delt werde. Sie sehe vielmehr die Gefahr, dass ihr dort Avastin® verabre­icht werde. Hier­bei han­delt es sich um ein Arzneimit­tel, das nach Auf­fas­sung zahlre­ich­er Augenärzte eben­falls ein zur Behand­lung der feucht­en AMD pro­bates Mit­tel ist. Es ist aber nur für bes­timmte Kreb­serkrankun­gen und nicht für den augenärztlichen Bere­ich zuge­lassen.


Das Sozial­gericht Aachen hat nun­mehr entsch­ieden, so betont Klar­mann, dass die Klägerin einen Anspruch auf die Behand­lung mit Lucen­tis® bei dem von ihr gewählten Auge­narzt hat. Der Vor­sitzende hat dabei in sein­er mündlichen Urteils­be­grün­dung deut­lich gemacht, dass das Gericht — in Zeit­en stetig steigen­der Aus­gaben im Gesund­heitswe­sen — das Bestreben der Krankenkasse, Kosten zu ver­min­dern würdi­ge. Das Gebot an die geset­zlichen Krankenkassen, wirtschaftlich zu han­deln, sei schließlich im Gesetz ver­ankert. Der konkret abgeschlossene Ver­trag über die Behand­lung der feucht­en AMD zu einem Pauschal­preis, finde aber auf die Klägerin keine Anwen­dung. Voraus­set­zung hier­für wäre näm­lich, dass die Klägerin sich frei­willig mit ein­er Behand­lung auf Grund­lage dieses Ver­trages ein­ver­standen erk­lärt hätte. Dies sei jedoch nicht der Fall gewe­sen. Vor diesem Hin­ter­grund könne die Beklagte die von der Klägerin für die Behand­lung begehrte Kostenüber­nahme nicht auf die Höhe der Pauschalvere­in­barung begren­zen. Der Argu­men­ta­tion der Beklagten, die Behand­lung mit Avastin® statt Lucen­tis® sei bei gle­ich­er Wirk­samkeit erhe­blich wirtschaftlich­er, hat das Gericht im vor­liegen­den Fall daher nicht gel­ten lassen. Bei der Anwen­dung von Avastin® für den Bere­ich der feucht­en AMD han­delt es sich um sog. “Off-labe-use”, also um eine Anwen­dung eines Medika­ments außer­halb des eigentlichen Zulas­sungs­bere­ichs. Eine Kostenüber­nahme durch die geset­zliche Kranken­ver­sicherung kommt in solchen Fällen — auch wegen eventuell damit ver­bun­den­er Risiken für den Patien­ten — nur in ganz engen Aus­nah­me­fällen in Betra­cht. Diese liegen in diesem Fall nicht vor. Keine Bedenken hat­te das Gericht hin­sichtlich des Umstandes, dass der behan­del­nde Auge­narzt der Klägerin — aus Grün­den der Kosten­erspar­nis — aus­geeinzeltes Lucen­tis ver­wandt hat­te. Hier­bei wird mit ein­er Ampulle Lucen­tis nicht nur ein Patient behan­delt und der Rest des Medika­mentes entsorgt, son­dern es wer­den — was medi­zinisch und tech­nisch möglich ist — mit dem Inhalt ein­er Ampulle mehrere Patien­ten behan­delt. In diesem Zusam­men­hang hat das Gericht jedoch darauf hingewiesen, dass hier­bei bes­timmte Regeln einzuhal­ten sind.


Gegen das Urteil des Sozial­gerichts ist die Beru­fung zum Lan­dessozial­gericht für das Land Nor­drhein-West­falen in Essen zuläs­sig


Klar­mann emp­fahl, dies zu beacht­en und ggfs. rechtlichen Rat in Anspruch zu nehmen, wobei er dabei u. a. auch auf die DASV Deutsche Anwalts- und Steuer­ber­ater­vere­ini­gung für die mit­tel­ständis­che Wirtschaft e. V. – www.mittelstands-anwaelte.de – ver­wies.


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Jens Klar­mann
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