(Itze­hoe) Der Ver­si­che­rungs­fall in einer pri­va­ten Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rung tritt nach Ansicht des Land­ge­richts Itze­hoe auch dann ein, wenn der Arzt eine Heil­be­dürf­tig­keit des „abnor­ma­len“ Zustan­des nicht fest­stel­len kann und daher zur Abklä­rung der Heil­be­dürf­tig­keit an einen Fach­arzt ver­weist.

Dar­auf ver­weist der Ham­bur­ger Rechts­an­walt Mat­thi­as W. Kroll, LL.M., Lei­ter des Fach­aus­schus­ses „Finanz­dienst­leis­tungs- und Ver­si­che­rungs­recht“ der DASV Deut­schen Anwalt- und Steu­er­be­ra­ter­ver­ei­ni­gung für die mit­tel­stän­di­sche Wirt­schaft e.V. mit Sitz in Kiel, unter Hin­weis das Urteil des Land­ge­richts Itze­hoe zu den Akten­zei­chen 3 O 321/14 und der Ent­schei­dung des OLG Schles­wig (16 U 88/15), das die Beru­fung gegen das Urteil des LG Itze­hoe zurück­ge­wie­sen hat.

Der Klä­ger hat mit der Beklag­ten einen pri­va­ten Krank­heits­kos­ten­ver­si­che­rungs­ver­trag geschlos­sen, des­sen Leis­tungs­um­fang auch die Kos­ten­er­stat­tung von kie­fern­or­tho­pä­di­schen Behand­lun­gen umfass­te. Ver­si­che­rungs­be­ginn war der 01.01.2013. Die Toch­ter des Beklag­ten, wel­che zum Zeit­punkt des Ver­si­che­rungs­be­ginns 10 Jah­re alt war, wur­de von dem Ver­si­che­rungs­um­fang als ver­si­cher­te Per­son umfasst.

Die Toch­ter hat in den ers­ten 10 Lebens­jah­ren die regel­mä­ßi­gen Kon­troll­un­ter­su­chun­gen bei einem Zahn­arzt wahr­ge­nom­men. Der Zahn­arzt hat im Jahr 2012 einen Eng­stand der Schnei­de­zäh­ne fest­ge­stellt und dem Beklag­ten gera­ten, die Toch­ter in den nächs­ten Jah­ren bei einem Kie­fern­or­tho­pä­den vor­zu­stel­len und die Behand­lungs­be­dürf­tig­keit abzu­klä­ren. Hier­zu hat sich der Zahn­arzt in der münd­li­chen Ver­hand­lung dahin­ge­hen ein­ge­las­sen, dass er eine Behand­lungs­be­dürf­tig­keit einer sol­chen Zahn­fehl­stel­lung grund­sätz­lich nicht abschlie­ßend fest­stel­len kön­ne und in dem Alter regel­mä­ßig die Emp­feh­lung aus­spre­che, dass das Kind sich bei einem Kie­fern­or­tho­pä­den vor­stel­len möge. Es kön­ne sich dabei immer her­aus­stel­len, dass eine kie­fern­or­tho­pä­di­sche Behand­lung nicht not­wen­dig sei. Die Toch­ter des Beklag­ten wur­de dar­auf­hin Ende April 2013 bei einem Kie­fern­or­tho­pä­den vor­stel­lig. Mit der eigent­li­chen kie­fern­or­tho­pä­di­schen Behand­lung wur­de im Juni 2013 begon­nen.

Der Klä­ger begehr­te von der Beklag­ten die Kos­ten der kie­fern­or­tho­pä­di­schen Behand­lung. Die Beklag­te ver­trat die Auf­fas­sung, dass der Ver­si­che­rungs­fall bereits vor Beginn des Ver­si­che­rungs­schut­zes ein­ge­tre­ten sei. Spä­tes­tens als der Zahn­arzt im Jahr 2012 den Rat erteil­te, dass sich die Toch­ter zur Kon­troll­un­ter­su­chung bei einem Kie­fern­or­tho­pä­den vor­stel­len möge, habe die Heil­be­hand­lung begon­nen.

Das Land­ge­richt Itze­hoe ging davon aus, dass die kie­fern­or­tho­pä­di­sche Behand­lung bereits mit der Kon­troll­un­ter­su­chung des Zahn­arz­tes im Jahr 2012 begon­nen habe und hat die Kla­ge folg­lich abge­wie­sen, so Kroll.

Ein Anspruch des Klä­gers erfor­de­re die medi­zi­nisch not­wen­di­ge Heil­be­hand­lung wegen Krank­heit oder Unfall. Nach höchst­rich­ter­li­cher Rechts­spre­chung sei die Heil­be­hand­lung jeg­li­che ärzt­li­che Tätig­keit, die durch die betref­fen­de Krank­heit ver­ur­sacht wor­den ist, sofern die Leis­tung des Arz­tes von ihrer Art her in den Rah­men der medi­zi­nisch not­wen­di­gen Kran­ken­pfle­ge fal­le und auf Hei­lung oder Lin­de­rung der Krank­heit abzie­le, mag auch die­ses End­ziel erst nach Unter­bre­chung oder mit Hil­fe wei­te­rer Ärz­te erreicht wer­den. Die Heil­be­hand­lung beginnt mit der ers­ten Inan­spruch­nah­me einer sol­chen ärzt­li­chen Tätig­keit. Inso­weit ist zur Bestim­mung des Ver­si­che­rungs­fal­les ein objek­ti­ver Maß­stab ein­ge­führt wor­den.

In der zahn­ärzt­li­chen Kon­troll­un­ter­su­chung im Jahr 2012 sei eine sol­che ärzt­li­che Tätig­keit, da sie auf die Hei­lung der Zahn­fehl­stel­lung abzie­le. Hier­bei hat das Land­ge­richt Itze­hoe offen­bar ver­kannt, dass der Zahn­arzt eine Heil­be­dürf­tig­keit der Zahn­fehl­stel­lung nicht beur­tei­len konn­te und daher zur Vor­stel­lung bei einem Fach­arzt für Kie­fern­or­tho­pä­die riet.

Inso­weit wäre auch nach der höchst­rich­ter­li­chen Recht­spre­chung nicht die Zahn­ärzt­li­che Behand­lung im Jahr 2012 als Beginn der Heil­be­hand­lung anzu­se­hen, da die Tätig­keit der Zahn­ärz­tin gera­de nicht auf die Hei­lung oder Lin­de­rung der Krank­heit abziel­te.

Kroll riet, dies zu beach­ten und in allen Zwei­fels­fra­gen Rechts­rat ein­zu­ho­len, wobei er dazu u. a. auch auf die ent­spre­chend spe­zia­li­sier­ten Anwäl­te und Anwäl­tin­nen in der DASV Deut­sche Anwalts- und Steu­er­be­ra­ter­ver­ei­ni­gung für die mit­tel­stän­di­sche Wirt­schaft e. V. – www.mittelstands-anwaelte.de – ver­wies.

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Mat­thi­as W. Kroll, LL.M.
Rechtsanwalt/Master of Insuran­ce Law
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