(Itze­hoe) Der Ver­sicherungs­fall in ein­er pri­vat­en Krankheit­skosten­ver­sicherung tritt nach Ansicht des Landgerichts Itze­hoe auch dann ein, wenn der Arzt eine Heilbedürftigkeit des „abnor­malen“ Zus­tandes nicht fest­stellen kann und daher zur Abklärung der Heilbedürftigkeit an einen Facharzt ver­weist.

Darauf ver­weist der Ham­burg­er Recht­san­walt Matthias W. Kroll, LL.M., Leit­er des Fachauss­chuss­es „Finanz­di­en­stleis­tungs- und Ver­sicherungsrecht“ der DASV Deutschen Anwalt- und Steuer­ber­ater­vere­ini­gung für die mit­tel­ständis­che Wirtschaft e.V. mit Sitz in Kiel, unter Hin­weis das Urteil des Landgerichts Itze­hoe zu den Akten­ze­ichen 3 O 321/14 und der Entschei­dung des OLG Schleswig (16 U 88/15), das die Beru­fung gegen das Urteil des LG Itze­hoe zurück­gewiesen hat.

Der Kläger hat mit der Beklagten einen pri­vat­en Krankheit­skosten­ver­sicherungsver­trag geschlossen, dessen Leis­tung­sum­fang auch die Kosten­er­stat­tung von kiefer­northopädis­chen Behand­lun­gen umfasste. Ver­sicherungs­be­ginn war der 01.01.2013. Die Tochter des Beklagten, welche zum Zeit­punkt des Ver­sicherungs­be­ginns 10 Jahre alt war, wurde von dem Ver­sicherung­sum­fang als ver­sicherte Per­son umfasst.

Die Tochter hat in den ersten 10 Leben­s­jahren die regelmäßi­gen Kon­trol­lun­ter­suchun­gen bei einem Zah­narzt wahrgenom­men. Der Zah­narzt hat im Jahr 2012 einen Eng­stand der Schnei­dezähne fest­gestellt und dem Beklagten ger­at­en, die Tochter in den näch­sten Jahren bei einem Kiefer­northopä­den vorzustellen und die Behand­lungs­bedürftigkeit abzuk­lären. Hierzu hat sich der Zah­narzt in der mündlichen Ver­hand­lung dahinge­hen ein­ge­lassen, dass er eine Behand­lungs­bedürftigkeit ein­er solchen Zah­n­fehlstel­lung grund­sät­zlich nicht abschließend fest­stellen könne und in dem Alter regelmäßig die Empfehlung ausspreche, dass das Kind sich bei einem Kiefer­northopä­den vorstellen möge. Es könne sich dabei immer her­ausstellen, dass eine kiefer­northopädis­che Behand­lung nicht notwendig sei. Die Tochter des Beklagten wurde daraufhin Ende April 2013 bei einem Kiefer­northopä­den vorstel­lig. Mit der eigentlichen kiefer­northopädis­chen Behand­lung wurde im Juni 2013 begonnen.

Der Kläger begehrte von der Beklagten die Kosten der kiefer­northopädis­chen Behand­lung. Die Beklagte ver­trat die Auf­fas­sung, dass der Ver­sicherungs­fall bere­its vor Beginn des Ver­sicherungss­chutzes einge­treten sei. Spätestens als der Zah­narzt im Jahr 2012 den Rat erteilte, dass sich die Tochter zur Kon­trol­lun­ter­suchung bei einem Kiefer­northopä­den vorstellen möge, habe die Heil­be­hand­lung begonnen.

Das Landgericht Itze­hoe ging davon aus, dass die kiefer­northopädis­che Behand­lung bere­its mit der Kon­trol­lun­ter­suchung des Zah­narztes im Jahr 2012 begonnen habe und hat die Klage fol­glich abgewiesen, so Kroll.

Ein Anspruch des Klägers erfordere die medi­zinisch notwendi­ge Heil­be­hand­lung wegen Krankheit oder Unfall. Nach höch­strichter­lich­er Rechtssprechung sei die Heil­be­hand­lung jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betr­e­f­fende Krankheit verur­sacht wor­den ist, sofern die Leis­tung des Arztes von ihrer Art her in den Rah­men der medi­zinisch notwendi­gen Krankenpflege falle und auf Heilung oder Lin­derung der Krankheit abziele, mag auch dieses Endziel erst nach Unter­brechung oder mit Hil­fe weit­er­er Ärzte erre­icht wer­den. Die Heil­be­hand­lung begin­nt mit der ersten Inanspruch­nahme ein­er solchen ärztlichen Tätigkeit. Insoweit ist zur Bes­tim­mung des Ver­sicherungs­fall­es ein objek­tiv­er Maßstab einge­führt wor­den.

In der zah­närztlichen Kon­trol­lun­ter­suchung im Jahr 2012 sei eine solche ärztliche Tätigkeit, da sie auf die Heilung der Zah­n­fehlstel­lung abziele. Hier­bei hat das Landgericht Itze­hoe offen­bar verkan­nt, dass der Zah­narzt eine Heilbedürftigkeit der Zah­n­fehlstel­lung nicht beurteilen kon­nte und daher zur Vorstel­lung bei einem Facharzt für Kiefer­northopädie riet.

Insoweit wäre auch nach der höch­strichter­lichen Recht­sprechung nicht die Zah­närztliche Behand­lung im Jahr 2012 als Beginn der Heil­be­hand­lung anzuse­hen, da die Tätigkeit der Zah­närztin ger­ade nicht auf die Heilung oder Lin­derung der Krankheit abzielte.

Kroll riet, dies zu beacht­en und in allen Zweifels­fra­gen Recht­srat einzu­holen, wobei er dazu u. a. auch auf die entsprechend spezial­isierten Anwälte und Anwältin­nen in der DASV Deutsche Anwalts- und Steuer­ber­ater­vere­ini­gung für die mit­tel­ständis­che Wirtschaft e. V. – www.mittelstands-anwaelte.de – ver­wies.

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Matthias W. Kroll, LL.M.
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